Publicerad: 8 oktober 2019

Kontakt

Infektion

Mätning och analys av antibiotikaförbrukning är ett verktyg för att kunna följa om antibiotika används på rätt sätt. Det i sin tur är viktigt för att motverka ökad antibiotikaresistens.

Motivering till ämnesområdet

Att ha tillgång till diagnoskopplade förskrivningsdata är ett viktigt led i att kunna utvärdera följsamheten till behandlingsrekommendationer för infektioner.

Primärvårdskvalitets indikatorer för infektioner är framtagna i samarbete med Strama, Stramas programråd och Folkhälsomyndigheten. Indikatorerna, felkällor och tolkningsguide beskrivs i en rapport från Folkhälsomyndigheten: Vägledning för att följa upp förskrivning av antibiotika i primärvård

Beskrivning och motivering till de specifika indikatorerna

Infektionsindikatorerna är uppbyggda på samma sätt för de olika infektionsområdena, se tabell nedan.
- Förekomst av infektion
- Andel antibiotikabehandlade inom diagnoskodgruppen
- Andel behandlade med förstahandsantibiotika

Dessutom finns
- StrepA vid faryngotonsillit
- CRP vid infektion i övre respektive nedre luftvägarna
- Andel kinoloner vid urinvägsinfektion
- Fysiskt besök vid diagnos av akut media otit, pneumoni samt akut cystit hos män

Sammanfattning av infektionsindikatorerna

Indikatornummer:

Indikatornamn:

Inf 1, 5, 8, 12, 18, 22

Förekomst av luftvägsinfektion (mediaotit, ÖLI, rinosinuit, faryngotonsillit, pneumoni och bronkit)/1000 listade

Inf 2, 6, 9, 13, 19, 23

Förekomst av luftvägsinfektion (mediaotit, ÖLI, rinosinuit, faryngotonsillit, pneumoni och bronkit)/1000 individer som kontaktat vårdenheten

Inf 3, 7, 10, 14, 24

Andel antibiotikabehandlade luftvägsinfektioner (mediaotit, ÖLI, rinosinuit, faryngotonsillit, pneumoni och bronkit)

Inf 4, 11, 15, 21

Andel antibiotikabehandlade luftvägsinfektioner som behandlats med förstahandsantibiotika (mediaotit, rinosinuit, faryngotonsillit, pneumoni)

Inf 16

Andel positiva StrepA av alla StrepA

Inf 17

Andel antibiotikabehandlade faryngotonsilliter med Strep-A (pos, neg, inte tagen)

Inf 25

Förekomst av akut cystit/1000 listade

Inf 26

Förekomst av akut cystit/1000 individer som kontaktat vårdenheten

Inf 27

Andel antibiotikbehandlade akut cystitdiagnoser (kvinnor ≥15 år)

Inf 28, 29, 30, 31

Andel antibiotikabehandlade akut cystitdiagnoser som behandlats med förstahandsantibiotika och med kinoloner (kvinnor ≥ 15 år resp män ≥ 15 år)

Inf 32, 33, 34

Andel med fysiskt läkarbesök för diagnos (akut mediaotit, pneumoni, akut cystit hos män)

Inf 35, 36

CRP vid infektion i övre/nedre luftvägarna


Episod

Syftet med Primärvårdskvalitets infektionsindikatorer är att se om rekommenderad behandling ges vid aktuell diagnos. Här följs alltså inte sjukdomsförlopp utan endast om antibiotika förskrevs eller inte vid aktuell infektion samt vilket antibiotika som förskrevs. Infektionsindikatorerna bygger på hämtade diagnoskoder. När diagnos sätts vid olika sorters kontakt, t.ex. av både sjuksköterskor och läkare vid samma infektion blir indikatorerna svåra att tolka. Därför använder Primärvårdskvalitet begreppet infektionsepisod. En episod samlar upprepade kontakter med liknande diagnoser inom en viss tidsperiod till en och samma infektion. När en av de definierade infektionsdiagnoserna identifieras med ett 10 dagar långt diagnosfritt intervall före den aktuella diagnosen räknas det som en ny infektion. Om diagnos för samma infektion (diagnoskodgrupp) återkommer inom intervallet < 10 dagar räknas de samman till en episod. Detta oavsett kontaktform eller om det var läkare eller sjuksköterska som registrerade diagnosen. Efter 10 dagars diagnosfritt intervall räknas episoden som avslutad.

Diagnoskoder för de olika infektionerna har utgått från tidigare arbete av Folkhälsomyndigheten och Strama (Vägledning för att följa upp förskrivning av antibiotika i primärvården. Folkhälsomyndigheten 2016).

Förekomst

För att beskriva omfattningen av de aktuella infektionerna används indikatorer som beskriver förekomst. Det finns två varianter, antal episoder hos den listade befolkningen ger en uppfattning om förekomst av infektion hos de listade personerna medan antal infektionsepisoder hos de individer som kontaktat enheten ger en bild av enhetens arbete. Det senare måttet kan också användas av jourcentraler och distansvård, som inte har listad befolkning. De olika typerna av förekomstindikatorer är inte jämförbara med varandra men kan användas av den egna enheten för att följa upp sin verksamhet.

Andel antibiotikabehandlade inom diagnoskodgruppen och Andel kinoloner vid urinvägsinfektion

Antibiotika som förskrivits från datum för första diagnosen till datum för sista diagnosen + 5 dagar räknas tillhöra aktuell infektionsepisod för alla diagnoser med undantag för ÖLI-diagnoserna (Inf7f, Inf7u) där antibiotika hämtas samma dag som diagnos satts. Data från Jönköping visar att under en 5-dagars period efter ÖLI-diagnoser förklaras 25% av antibiotikaförskrivning av andra luftvägsinfektionsdiagnoser som kan motivera antibiotika. För övriga diagnoskodgrupper är den siffran lägre. Skulle två diagnoser från olika diagnoskodgrupper finnas samtidigt (diagnos från respektive diagnoskodgrupp återkommer inom < 10 dagars intervall) räknas ett antibiotikarecept tillhörande båda diagnoskodgrupperna, dvs det räknas två gånger.

Uthämtad antibiotika hämtas under samma tid som förskriven antibiotika utom för urinvägsantibiotika för kvinnor där tidsintervallet utsträckts till 7 dagar efter diagnos för att fånga recept i reserv som hämtats ut.

För luftvägsinfektioner hämtas J01 exkl. Pivmecillinam J01CA08, trimetoprim J01EA, och nitrofurantoin J01XE01. Med det minskar risken att behandling av urinvägsinfektion felaktigt kopplas till en luftvägsinfektionsdiagnos. För akut cystit hämtas bara urinvägsantibiotika (Pivmecillinam J01CA08, trimetoprim J01EA, sulfametoxazol och trimetoprim J01EE, ciprofloxacin J01MA02, norfloxacin J01MA06 och nitrofurantoin J01XE01).

Andel behandlade med förstahandsantibiotika

I indikatorerna som beskriver användning av förstahandsantibiotika hämtas det först förskrivna/uthämtade antibiotikareceptet under episoden.

Strep A och faryngotonsillit

Enligt Läkemedelsverkets riktlinjer bör Centorkriterina användas för patienter med halsinfektion inför beslut om ev provtagning med StrepA, Resultatet av StrepA testet bör sedan ligga till grund för beslut om eventuell antibiotika. Därför finns flera indikatorer som mäter utfall av StrepA i förhållande till antibiotikabehandling för patienter med faryngotonsillit. Dessutom finns en indikator som mäter andelen positiv StrepA av alla StrepA. Studier har visat att om Centorkriterierna använts som triagering före provtagning bör andelen positiva StrepA vara >30%.

CRP vid luftvägsinfektion

CRP rekommenderas inte vid infektion i övre luftvägarna (akut otit, faryngotonsillit, sinuit, ÖLI). CRP har lågt diagnostiskt värde och kan inte skilja ut infektioner där antibiotika gör nytta.

CRP rekommenderas att användas vid infektion i nedre luftvägarna (akut bronkit och pneumoni) som ett differentialdiagnostiskt hjälpmedel. CRP behövs inte för patienter med tydliga kliniska tecken på akut bronkit (opåverkad patient med hosta utan astma, KOL eller kronisk bronkit). CRP är inte heller nödvändigt för patienter med tydliga kliniska tecken på pneumoni, men kan vara värdefullt för att följa förloppet.

Fysiska besök

Fysiska besök rekommenderas i gällande riktlinjer för diagnos av vissa infektioner. Därför införs särskilda indikatorer för fysiskt besök. Indikatorerna för fysiskt besök gäller läkarbesök för diagnos av akut mediaotit, pneumoni och akut cystit hos män. Indikatorerna bygger på rekommendationer från Programråd Strama, nuvarande Nationell arbetsgrupp Strama.

Att tänka på vid tolkning och felkällor

Åldersfördelning

Luftvägsinfektioner är vanligast i förskoleåldern, medan urinvägsinfektioner ökar i en äldre befolkning. Om inte data ålderstandardiserats måste den egna kunskapen om åldersfördelningen hos den listade befolkningen användas för att tolka lokala data.

Sjuksköterskor, triagering och egenvårdsråd

De flesta infektioner i primärvård är självläkande. Sjuksköterskors arbete med triagering och med egenvårdsråd, vilket framförallt sker via telefon eller via Mina vårdkontakter på internet, är alltså ett viktigt arbete. Triagering ser olika ut på olika enheter. Hur arbetet med sjuksköterskornas triagering är upplagt påverkar vilka patientgrupper som kommer på besök.

Olika rutiner för användning av diagnoskod

Legitimerad personal inom hälso- och sjukvården är ålagda att i journal ange uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder (Patientdatalagen 288:355). Rutinerna i primärvård varierar mellan landsting och regioner vilka yrkesgrupper och vid vilka kontakter som diagnos sätts, bland annat beroende hur ersättningssystemen ser ut.

Triagering och diagnossättning

Både triagering inför besök och rutiner för diagnossättning påverkar antal infektionsepisoder/1000 listade alternativt besök. Måttet är alltså svårt att värdera utan kunskap om arbetssättet lokalt. Måtten kan ändå vara användbara för att jämföra den egna enheten med andra med samma eller liknande villkor.

Val av diagnos

Studier har visat att diagnoser där antibiotika är rekommenderat används i högre grad av läkare som förskriver mycket antibiotika s.k. diagnosglidning. Studier på andra yrkesgrupper saknas. Därför behöver man följa antal diagnoser där antibiotika ofta är rekommenderat jämfört med nära liggande diagnoser där det inte är rekommenderat.

Samtidiga diagnoser från olika diagnoskodgrupper

Skulle två diagnoser från olika diagnoskodgrupper finnas samtidigt (diagnos från respektive diagnoskodgrupp återkommer < 10 dagars intervall) räknas ett antibiotikarecept tillhörande båda diagnoskodgrupperna. Det räknas alltså två gånger vilket blir en felkälla. Att ta hänsyn till flera diagnoskodgrupper i indikatorerna bedöms som alltför tekniskt komplicerat. För att minska denna felkälla har antibiotika specificerats så att bara luftvägsantibiotika hämtas för luftvägsinfektionsdiagnoser och urinvägsinfektionsantibiotika för urinvägsinfektionsdiagnoser.

Antibiotikarecept hämtas 5 dagar efter den sist satta diagnosen i episoden för luftvägsinfektioner utom för ÖLI-diagnoserna (där bara antibiotika förskrivet samma dag som diagnos satts hämtas). Datauttag från Jönköping, Kalmar och Stockholm visar att 1,5-2% av patienterna med diagnos akut bronkit har återkommit och fått en ”antibiotikakrävande” diagnos inom 5 dagar efter diagnos akut bronkit.

Remittering och rutiner för kontrollbesök

När patienter remitteras vidare till sjukhus eller annan mottagning för ytterligare diagnostik sätts diagnosen i journalen utan att någon antibiotika förskrivs på vårdenheten i primärvården (för exempelvis pyelonefrit och pneumoni). Rutiner för utredning av patienter med misstänkt pneumoni och pyelonefrit varierar i landet. Eftersom det inte finns någon diagnoskod för kontrollbesök efter infektionsepisod används ofta den ursprungliga diagnoskoden för den genomgångna episoden. Detta påverkar enheter som har en stor andel kontrollbesök och kan göra att dessa vårdcentraler har en större andel av sådana diagnoser som inte har någon antibiotika.

Vårdcentral och jourmottagning

Patienter har idag möjlighet att söka akut till annan vårdcentral än den där de är listade. När vårdcentralen ligger långt från andra jourcentraler och sjukhus gäller det en liten andel patienter medan det är en större andel i tätorter, där det ofta finns särskilda jourcentraler, som handlägger ett stort antal patienter med infektionssjukdomar. Det gäller också vårdcentraler på semesterorter. För att se befolkningens totala exposition för antibiotika måste förskrivning från andra enheter också följas upp.

Ursprung/Vetenskaplig granskare

Mats Foldevi, allmänläkare, docent, Strama Östergötland, Kersti Osmin, Strama Östergötland, Katarina Hedin, allmänläkare, docent, Jönköping, Nationell samverkansgrupp mot antibiotikaresistens Folkhälsomyndigheten, Jenny Hellman, apotekare, Folkhälsomyndigheten, Christina Åhren, docent, Strama VGR, Pär-Daniel Sundvall allmänläkare, docent Strama VGR, Annika Hahlin, apotekare Stockholm, Thomas Neumark, allmänläkare, Strama Kalmar,

Möjlig framtida utveckling

Strama, Folkhälsomyndigheten och Primärvårdskvalitet samarbetar med att validera de nu introducerade indikatorerna och för att utveckla nya.

Framöver kommer också indikatorer om hud- och mjukdelsinfektioner.

Hjälpte informationen på sidan dig?



Tack för att du hjälper oss!