Publicerad: 23 augusti 2021

Kontakt

Samverkan

Många indikatorerna i PrimärvårdsKvalitet handlar om insatser i primärvården för vårdcentralens listade patienter. Men många patienter har kontakter också på sjukhus.

Motivering till ämnesområdet

Indikatorerna i området "Samverkan" handlar om uppföljningar av patienter mellan vårdnivåer. Syftet är att förhindra att patienter ”faller mellan stolarna”.

I många regioner kan man få fram denna information (eftersom man har gemensam journal) medan man i andra regioner inte kan söka fram data från hela primärvården och inte heller från alla sjukhus. Om inte detta går i nuläget kan man förstås inte ta fram data för samverkansindikatorerna.

Beskrivning och motivering till de specifika indikatorerna

Samverkan mellan vårdnivåer

Indikatorerna Sa02, Sa03, Sa06, Sa07 och Sa10 mäter patienter med kronisk sjukdom (en eller flera) som fått (diagnos och) därefter uppföljning någonstans inom hela sjukvården. Nytt från 2022 är att alla kontakter som har de/den aktuella diagnoskod(-erna) registrerad räknas med som uppföljande kontakter. Tanken är att få med både fysiska och digitala kontakter. Att diagnosen noteras bör innebära att en medicinsk bedömning om fortsatt uppföljning/ny kontakt också gjorts.

Sa02 inkluderar flera kroniska sjukdomar som en sammanslagen grupp. Diagnoserna har valts ut eftersom det är sjukdomstillstånd som ofta ”sköts” i primärvården. Diagnosgrupperna som ingår är demens, diabetes, förmaksflimmer, hjärtsvikt, hypertoni, KOL, kranskärlssjukdom och TIA / Stroke. Osteoporos ingick tidigare men är borttaget from 2022 eftersom detta tillstånd inte alltid behöver följas upp kontinuerligt. Ångest och depression inte heller med. Dels kanske följs upp i "sin" vårdform och dels är de ofta inte "kroniska".

Sa03 handlar om uppföljning och bedömning av vårdbehov KOL efter exacerbation inom hela sjukvården. Sa06, Sa07 och Sa10 handlar om uppföljning av TIA / Stroke, hjärtsvikt och kranskärlssjukdom (ny från 2022) inom hela sjukvården.

Samordnad Individuell Planering

Vid utskrivning från sjukhus eller om patienten har behov som tillgodoses av både kommun och region, kan om behov finns, en Samordnad Individuell Planering, SIP, upprättas, där man identifierar patientens behov och utifrån det planerar vård och insatser.

I Primärvårdskvalitet kan man identifiera patienter på den egna enheten som har en SIP, för att till exempel kunna genomföra proaktiva insatser på VC respektive rehabenhet (Sa04 och Sa08). Verksamheten kan även se hur stor del av SIP som följs upp, vilket är en viktig del i arbetssättet på VC respektive rehabenhet (Sa5 och Sa9).

Att tänka på vid tolkning och felkällor

Den vanligaste felkällan är säkert att patienten har haft kontakt med enheter för vilka journalen inte är tillgänglig. I många landsting/regioner kan man inte söka fram och kombinera data från hela primärvården och inte heller från alla sjukhus.

Om diagnos inte registreras vid besöken kan patienterna inte identifieras. Diagnos vid återbesöket kan vara satt i samband med besök för andra problem och utan att uppföljning/kontroll av den aktuella sjukdomen gjorts. Omvänt är också möjligt, att diagnosen inte satts, speciellt om patienten har flera sjukdomar samtidigt. Det är inte ovanligt att andra professioner än läkare inte registrerar diagnos i journalen. Diagnossättningen varierar också beroende på ersättningssystem.

Ursprung/Vetenskaplig granskare

Arbetsgruppen för PrimärvårdsKvalitet

Indikatorerna för Samverkan

Samverkan


Sa1

Andel patienter med kronisk sjukdom som har varit på återbesök, i primärvård

Sa2;0

Andel patienter med kronisk sjukdom som inte har varit på återbesök, i primärvård eller på sjukhus

Sa2PV

Andel patienter med kronisk sjukdom som har varit på återbesök, i primärvård

Sa2PV+Sj

Andel patienter med kronisk sjukdom som har varit på återbesök, i primärvård och på sjukhus

Sa2Sj

Andel patienter med kronisk sjukdom som har varit på återbesök, på sjukhus

Sa3;0

Andel patienter som inte varit på återbesök efter exacerbation av Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL), i primärvård eller på sjukhus

Sa3PV

Andel patienter som varit på återbesök efter exacerbation av Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL), i primärvård

Sa3PV+Sj

Andel patienter som varit på återbesök efter exacerbation av Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL), i primärvård och på sjukhus

Sa3Sj

Andel patienter som varit på återbesök efter exacerbation av Kronisk Obstruktiv Lungsjukdom (KOL), på sjukhus

Sa4

Andel personer med Samordnad Individuell Plan (SIP), på vårdcentral

Sa5

Andel personer med Samordnad Individuell Plan (SIP) som följts upp, på vårdcentral

Sa6;0

Andel patienter som inte varit på återbesök efter TIA/stroke, i primärvård eller på sjukhus

Sa6PV

Andel patienter som varit på återbesök efter TIA/stroke, i primärvård

Sa6PV+Sj

Andel patienter som varit på återbesök efter TIA/stroke, i primärvård och på sjukhus

Sa6Sj

Andel patienter som varit på återbesök efter TIA/stroke, på sjukhus

Sa7;0

Andel patienter som inte varit på återbesök vid hjärtsvikt, i primärvård eller på sjukhus

Sa7PV

Andel patienter som varit på återbesök vid hjärtsvikt, i primärvård

Sa7PV+Sj

Andel patienter som varit på återbesök vid hjärtsvikt, i primärvård och på sjukhus

Sa7Sj

Andel patienter som varit på återbesök vid hjärtsvikt, på sjukhus

Sa8

Andel personer med Samordnad Individuell Plan (SIP), på rehabenhet

Sa9

Andel personer med Samordnad Individuell Plan (SIP) som följts upp, på rehabenhet

Relaterade indikatorer

Kontinuiteten för personer med SIP följs i indikator Ko4.
Uppföljning/återbesök för patienter med kronisk sjukdom mäts också i indikatorn Pr1Fys och Pr1Dig+Fys (där även distanskontakter ingår) samt var för sig för respektive sjukdom. Dessutom ingår dessa patientgrupper bl a i indikatorerna om prioritering, samsjuklighet, kontinuitet och levnadsvanor. Upprättande och uppföljning av individanpassad rehabiliteringsplan för patienter med kronisk sjukdom följs i indikatorer Pr4, 5, 12, & 13.

Du kan läsa mer om relaterade indikatorer i följande avsnitt

Möjlig framtida utveckling

Förhoppningsvis kommer flera av indikatorerna i PrimärvårdsKvalitet kunna inkludera data från mer än den egna vårdcentralen i de fall det är relevant.

Hjälpte informationen på sidan dig?



Tack för att du hjälper oss!